ZELDZAME VORMEN MELANOOM

MUCOSAAL MELANOOM

 

Naast de bekende vormen van huid- en oogmelanoom, is er een aparte indicatie binnen de categorie melanoom die ‘mucosaal melanoom’ wordt genoemd. Deze groep wordt ook wel melanoom van de slijmvliezen genoemd en vormt ongeveer 1% van alle melanomen (1). Daarmee is het een zeldzame vorm van melanoom. Mucosaal melanoom bevindt zich op slijmvliezen in zowel het vulvaire en anogenitale als het hoofd-hals gebied. Dit betekent dat deze vorm van melanoom kan voorkomen in mond-, neus- en keelslijmvlies, binnenzijde oogleden en in of op de vagina of endeldarm. Mucosale melanomen zijn volgens de NVDV vaak aggresiever van aard en hebben over het algemeen een slechtere prognose, mede doordat deze vaak laat worden ontdekt. Deze zeldzame vorm van melanoom komt doorgaans voor bij mensen van 65-70 jaar oud en de gemiddelde leeftijd is daarmee aanzienlijk hoger dan bij huidmelanoom. In tegenstelling tot huidmelanoom, speelt blootstelling aan de zon of andere UV-bronnen geen enkele rol bij mucosaal melanoom. Sterker nog, het is niet bekend wat de oorzaak kan zijn voor het ontstaan van mucosaal melanoom. Wel is bekend dat ongeveer 25% van de mucosaal melanomen gerelateerd worden aan een genmutatie genaamd KIT. Voor het behandelen van mucosaal melanoom is het belangrijk vast te stellen of de tumor een primair mucosaal melanoom is of een metastase. Dit onderscheid is overigens lastig te maken.

Hoewel klachten en symptomen grotendeels afhangen van de locatie is verkleuring van weefsel het meest duidelijke symptoom. Een probleem hierbij is dat een verkleuring van weefsel meestal niet direct zichtbaar is voor het blote oog.

Diagnose, stadiëring en prognose mucosaal melanoom

De American Joint Committee on Cancer (AJCC) bepaalt voor de meeste tumorsoorten de zogenaamde TNM classificatie. Dit geldt ook voor mucosaal melanoom van het hoofdhalsgebied. In deze gevallen begint de stadiering bij T3 (uitgebreid). Net als bij huidmelanoom, kan mucosaal melanoom ook verspreiden via de lymfklieren of via de bloedbaan naar andere delen van het lichaam.

De prognose bij mucosaal melanoom wordt o.a. bepaald door de aanwezigheid van ulceratie (zweervorming), de aanwezigheid van lokale uitzaaiingen in lymfeklieren, tumorgrootte en de locatie van de tumor. De overleving is over het algemeen slecht als gevolg van late ontdekking van deze vorm van kanker. Dit laatste heeft dan weer te maken met het feit dat er over het algemeen weinig klachten zijn. Tevens zijn er pas betrekkelijk laat zichtbare afwijkingen waardoor ook de ontdekking van de tumor laat zal zijn. Volgens data van de NVDV (2) zou de vijfjaarsoverleving van mucosaal melanoom tussen de 17% en 40% liggen.

Behandeling mucosaal melanoom   

Over de behandeling van mucosaal melanoom is weinig bekend. Voor lokale controle van de ziekte is een operatie nog altijd de gouden standaard volgens de NVDV (2). Het gaat hierbij om een (ruime) radicale excisie  Volgens de NVDV (2) wordt er, ondanks een gebrek aan eenduidig (inter)nationaal advies, bij mucosale melanomen in het hoofd-halsgebied eigenlijk altijd additioneel onderzoek uitgevoerd in de vorm van een echo van het hoofd-halsgebied.

 

ACRAAL MELANOOM

Dit zeldzame type melanoom komt voor aan de handpalmen, de voetzolen, de slijmvliezen (mond, neus, vagina, enz.) en onder de vinger- en teennagels. Acraal melanoom is de vorm die het meest voorkomt bij Aziaten en mensen met een donkere huid. Acraal melanoom wordt ook wel eens ‘verborgen melanoom’ genoemd, omdat het ontstaat op plaatsen waar het lichaam niet gemakkelijk onderzocht worden. 

 

Op de voetzolen en handpalmen begint een melanoom meestal als een onregelmatig gevormde gele, bruine of zwarte vlek en wordt het vaak verward met een blauwe plek. Bij een melanoom in de slijmvliezen van de neus krijg je in eerste instantie vaak last van bloedneuzen. Een melanoom in de slijmvliezen van de mond uit zich vaak in een ophoping van slijmen in de mond.

ERFELIJK MELANOOM/FAMMM SYNDROOM

 

Mensen met een aanleg voor erfelijk melanoom hebben vaak, maar niet altijd, tientallen moedervlekken verspreid over het lichaam. Moedervlekken zijn opeenhopingen van pigmentcellen. Sommige moedervlekken kunnen een melanoom worden. Gewone moedervlekken zijn licht- tot donkerbruin gekleurde vlekjes of verhevenheden van de huid die ongemerkt op de huid aanwezig zijn.

 

Mensen met een erfelijke aanleg voor melanoom hebben, naast gewone moedervlekken, vaak ook een groot aantal afwijkende moedervlekken verspreid over het lichaam. Afwijkende moedervlekken worden ook wel atypische naevi genoemd. Dit zijn vlakke moedervlekken die er wat ‘rommeliger’ uitzien dan gewone moedervlekken. Ze zijn vaak ongelijkmatig van vorm, formaat en kleur. De meeste van deze moedervlekken blijven een leven lang rustig, maar sommige kunnen kwaadaardig worden. Dan is er sprake van een melanoom.

 

Kenmerken erfelijk melanoom

Hebben meerdere familieleden een melanoom of hebben ze een melanoom gehad? Dan kan dit een aanwijzing zijn voor een erfelijke aanleg: het FAMMM-syndroom (Familial Atypical Multiple Mole Melanoma). De volgende kenmerken kunnen wijzen op erfelijk melanoom:

 

  • meerdere ( ten minste 3) verwanten aan 1 kant van de familie hebben een melanoom of hebben een melanoom gehad

  • iemand krijgt 3 keer of vaker een melanoom

  • iemand krijgt een melanoom onder de 40 jaar en er is nóg een familielid met melanoom

  • in de familie komt naast 2 personen met melanoom ook alvleesklierkanker voor

 

Bij ongeveer 10% van alle melanomen is er sprake van een familiaire setting. Bij ongeveer 40% van melanomen waarbij erfelijkheid een rol speelt, is daadwerkelijk sprake van een genafwijking: een mutatie in het CDKN2A gen. Dragers van deze genmutatie hebben een sterk verhoogd risico op een melanoom. Deze afwijking wordt doorgegeven aan het nageslacht, zodat ook de kinderen een verhoogd risico hebben. Dragers van deze afwijking hebben bovendien een verhoogde kans op alvleesklierkanker.

 

Controle van de huid

Voor eerstegraads en tweedegraads familieleden van patiënten met melanoom bij wie een mutatie in het CDKN2A gen is aangetoond, is het aan te bevelen de huid 1 à 2 maal per jaar te laten onderzoeken door een dermatoloog. Als er na onderzoek geen mutatie is gevonden, is alleen controle van de eerstegraads verwanten nodig. Eerstegraads familieleden zijn ouders, broers, zussen en kinderen. Tweedegraads familieleden zijn grootouders, ooms en tantes, kinderen van broers en zussen en kleinkinderen.

 

Voorzichtig met zon

Voor kinderen met een (mogelijk) erfelijke aanleg voor melanoom is het extra belangrijk voorzichtig te zijn met de zon. Te veel zon op jonge leeftijd, vooral door zonverbranding, verhoogt namelijk het risico op melanomen op latere leeftijd.

 

Risico op kanker

Mensen bij wie DNA-onderzoek uitwijst dat ze een erfelijke aanleg voor melanoom hebben, lopen een risico van ongeveer 70 tot 80% om ooit een melanoom te krijgen.

Mensen met een mutatie in het CDKN2A gen hebben ook een verhoogd risico om alvleesklierkanker te krijgen: van 15 tot 20%.

Er zijn dus ook mensen die wel de mutatie hebben, maar die geen kanker krijgen.

 

Erfelijke en familiaire melanomen

 

Definitie familiair melanoom

Bij het vermoeden van familiair melanoom wordt begonnen met een medische stamboom waar de personen met melanoom worden ingetekend. Bij de volgende situatie is sprake van familiair melanoom:

 

  • Familie met 3 verwanten met invasief melanoom waarvan 2 eerstegraads verwanten (de derde aangedane persoon moet eerste- of tweedegraads verwant zijn)

  • Familie met 2 eerstegraads verwanten met invasief melanoom van wie 1 met meer dan 1 melanoom

In de landelijke richtlijn melanoom is de volgende categorie toegevoegd waarbij men spreekt van mogelijk familiair melanoom in de volgende situatie:

 

  • Een familie met 2 eerstegraads verwanten met melanoom, waarvan tenminste 1 onder de 40 jaar ten tijde van de diagnose,

  • Aanwezigheid van 3 melanomen of meer in een persoon of

  • Een familie met 2 eerstegraads verwanten met melanoom en 1 naast familielid met pancreascarcinoom (aan dezelfde kant van de familie).

Men spreekt van erfelijk melanoom als in een familie met familiair melanoom ook daadwerkelijk een melanoomveroorzakend gen is gevonden.

 

Beleid voor verwijzing naar de klinisch geneticus

In deze gevallen wordt verwezen naar de klinisch geneticus:

  • Familiair melanoom (zie boven de diagnostische criteria voor familiair melanoom)

  • Mogelijk familiair melanoom (zie boven de diagnostische criteria voor mogelijk familiair melanoom)

 

In de onderstaande gevallen wordt voor de zekerheid toch ook verwezen naar de klinisch geneticus, waar de medische stamboom zal worden nagetrokken en desgewenst DNA-onderzoek wordt ingezet:

 

  • Persoon met melanoom vastgesteld <18 jaar

  • Patiënt met melanoom en pancreascarcinoom

  • Patiënt met oogmelanoom uit een familie waar een combinatie voorkomt van oogmelanoom, melanoom of mesothelioom

 

Meer informatie:

 

 

Stichting Melanoom

Postbus 8152
3503 RD UTRECHT

STICHTING MELANOOM 2018