BEHANDELING MELANOOM

 

BEHANDELING PRIMAIRE MELANOOM 

De zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een melanoom hebben richtlijnen opgesteld voor de diagnostiek en de behandeling van het melanoom. De richtlijn zegt wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is. De meest recente richtlijn is gepubliceerd in oktober 2019 en is te vinden in de Richtlijndatabase.

 

De behandeling van melanoom begint bijna altijd met een operatie.

 

De arts verwijdert tijdens de eerste operatie altijd eerst het melanoom. Dit gebeurt onder plaatselijke verdoving. De medische term voor deze ingreep is diagnostische excisie. Na de operatie onderzoekt de patholoog het weefsel onder de microscoop. Met de uitslag van het weefselonderzoek kan de arts de definitieve diagnose stellen.

 

Enkele weken na de eerste operatie vindt bijna altijd een tweede operatie plaats. Hierbij wordt voor de zekerheid maximaal 2 cm huid om het litteken heen verwijderd. Hiermee wordt in een aantal gevallen voorkomen dat de ziekte op de oorspronkelijke plek terugkeert. De medische term voor deze ingreep is re-excisie. De tweede operatie gebeurt meestal onder plaatselijke verdoving.

 

De patholoog onderzoekt onder de microscoop of er in het weggehaalde weefsel nog kankercellen aanwezig zijn. Meestal is dat niet zo.

 

Soms een huidplastiek noodzakelijk. Een huidplastiek vindt plaats als de chirurg zoveel huid moet wegnemen dat hij de operatiewond niet kan sluiten. De arts herstelt de wond dan door huid uit de omgeving naar de wond te verschuiven. Of hij transplanteert een stukje opperhuid.

 

De tweede operatie wordt voor een gedeelte van de patiënten gecombineerd met een schildwachtklierprocedure.

 

Loco-regionale therapieën

Bij locoregionale therapieën gaat het om de behandeling van de plaats waar de tumor(en) zich bevinden en/of het gebied eromheen. Deze therapieën kunnen gecombineerd worden met systemische therapieën om (A) inoperabel gemetastaseerd melanoom te behandelen of (B) als adjuvante (aanvullende) behandeling om terugkeer van de ziekte tegen te gaan.

Lymfeklierdissectie

In het verleden werd bij een positieve schildwachtklier  - als er dus sprake is van micro metastasen  in de schildwachtklier – standaard overwogen om over te gaan tot een volledige lymfeklierdissectie. Ondertussen is echter uit grootschalig onderzoek gebleken dat er geen sprake is van overlevingswinst door zo’n volledige lymfeklierdissectie meteen uit te voeren vergeleken met handelen pas op het moment waarop voelbare metastasen ontdekt worden in de lymfeklieren.

Daarom wordt momenteel in veel gevallen dus geen volledige lymfeklierdissectie meer uitgevoerd na een positieve schildwachtklier. In plaats daarvan blijft u onder controle en wordt er pas gehandeld als er sprake is van een vergrote lymfeklier waarin zich metastasen bevinden.

 

Als de arts bij u een of meerdere vergrote lymfeklier(en) heeft gevoeld en u geen uitzaaiingen op andere plekken in het lichaam heeft, dan neemt de chirurg deze lymfeklier weg en alle lymfeklieren daaromheen. Deze operatie heet een lymfeklierdissectie.

 

Het wegnemen van omringende lymfeklieren gebeurt uit voorzorg om verdere uitzaaiingen te voorkomen. Mogelijk zitten in deze lymfeklieren namelijk ook kankercellen. De patholoog onderzoekt in na afloop van de operatie in hoeveel lymfeklieren  daadwerkelijk uitzaaiingen zitten.

 

Na het verwijderen van de lymfeklieren wordt een drain geplaatst die het wondvocht afvoert en zodoende moet voorkomen dat vocht zich ophoopt in de wondholte. Deze drain blijft ongeveer een week zitten. Als zich geen wondproblemen voordoen en u zonder problemen loopt, mag u naar huis. Meestal is dat 2 of 3 dagen na de operatie.

 

Na de operatie kan het herstel moeizaam verlopen. Dit kan komen door een infectie, waardoor de wond langzamer geneest. Daarnaast krijgen sommige mensen enige tijd na de operatie last van een opgezette arm of een opgezet been. Dit heet lymfoedeem. Lymfoedeem is een opeenhoping van lymfevocht. Het ontstaat als de lymfevaten dit vocht niet goed kunnen afvoeren. Afhankelijk van de ernst van het lymfoedeem bekijkt de arts op welke wijze de overlast kan worden verminderd. Bijvoorbeeld met een elastische kous. Voor de behandeling van lymfoedeem kunt u ook terecht bij een huidtherapeut en bij sommige fysiotherapeuten.

 

Adjuvante systemische behandeling

Sinds kort zijn er twee soorten systemische therapieën beschikbaar voor mensen met locoregionale uitzaaiingen van het melanoom, die in zijn geheel zijn verwijderd:

- doelgerichte therapie (targeted therapy)

- immuuntherapie 

 

Systemische medicijnen werken in het hele lichaam en dus niet alleen op de plek waar de tumoren zich bevinden. Het gaat om geneesmiddelen die al jaren gebruikt worden bij patiënten met een gevorderd melanoom (inoperabel of gemetastaseerd melanoom).

 

Bij stadium III patiënten die operabele uitzaaiingen hebben, kunnen deze geneesmiddelen als het ware preventief ingezet worden met als doel terugkeer van ziekte te voorkomen. Om de juiste systemische therapie te bepalen, moet eerst laboratoriumonderzoek worden gedaan. Het laboratorium onderzoekt uw tumormateriaal (bij voorkeur dat van een uitzaaiing) om te kijken of de mutatie BRAF V600 aanwezig is. Ruim de helft van alle mensen met een melanoom heeft deze BRAF-genmutatie. Blijkt u de BRAF-genmutatie te hebben, dan kan doelgerichte therapie een behandelmogelijkheid voor u zijn. Ongeacht de aanwezigheid van de BRAF V600 mutatie, is immuuntherapie met anti-PD1 een mogelijke behandeloptie.

Doelgerichte therapie (adjuvant)

Tumorcellen delen zich op een ongecontroleerde manier, waardoor een tumor blijft groeien. Tal van eigenschappen van de tumorcel spelen hierbij een rol. De medicijnen die bij doelgerichte therapie worden gebruikt, maken gebruik van deze eigenschappen om de celdeling te blokkeren. Hiermee maakt doelgerichte therapie tumorcellen onschadelijk. Na operatieve verwijdering van locoregionale uitzaaiingen, kunt u adjuvant behandeld worden met zogenaamde BRAF/MEK- remmers. Deze worden in de vorm van tabletten toegediend.

 

BRAF-/MEK-remmers (dabrafenib/trametinib)

BRAF is een eiwit, waarvan de structuur verandert door de genmutatie. Hierdoor gaat het eiwit de groei van de melanoomcellen stimuleren. De zogenaamde BRAF- remmers blokkeren de werking van het eiwit, waardoor de groei van het melanoom wordt belemmerd. MEK is een ander eiwit dat betrokken is bij de groei van tumorcellen. De MEK-eiwitten zijn in BRAF gemuteerde tumoren vaak overactief. MEK-remmers remmen de activiteit van het eiwit. Hierdoor wordt de groei van de tumor geremd

Omdat de MEK-eiwitten met name overactief zijn bij tumoren met een BRAF genmutatie, worden BRAF- en MEK-remmer gecombineerd voorgeschreven.

 

Immuuntherapie (adjuvant)

Ons immuunsysteem beschermt ons lichaam tegen schadelijke indringers, zoals virussen, schimmels, bacteriën en parasieten. Een belangrijke afweercel bij het beschermen van het lichaam is de T-cel. Op de T-cel zit een T-celreceptor. Deze checkt of er afwijkende cellen in de weefsels zijn. Is dit het geval, dan bindt de T-cel zich aan de afwijkende cel en vernietigt deze. De T-cel speelt een belangrijke rol, omdat het sommige typen kankercellen - waaronder melanoomcellen - als afwijkend kan herkennen en vervolgens kan vernietigen. Kankercellen proberen de vernietigende functie van de T-cel stop te zetten. Na operatieve verwijdering van locoregionale uitzaaiingen, kunt u adjuvant behandeld worden met zogenaamde Anti-PD1. Deze therapieën worden altijd per infuus toegediend.

Anti-PD1 is een antilichaam (antistof) dat zich bindt aan de receptor PD-1 op de T- cellen. Kankercellen kunnen PD-L1-eiwitten produceren die zich hechten aan de PD- 1-receptor. Als dit gebeurt, wordt de activiteit van de T-cellen uitgeschakeld en kunnen die cellen de kanker niet meer aanvallen. Door zich te hechten aan de receptor, voorkomt anti-PD1 dat PD-L1-eiwitten de T-cellen uitschakelen. Hierdoor versterkt het immuunsysteem, waardoor het beter kankercellen kan vernietigen.  

T-VEC

Als de uitzaaiingen in het lymfekliergebied niet operabel zijn, kunt u in aanmerking komen voor behandeling met T-VEC.  Voor dit medicijn is het herpes simplex virus gebruikt, bekend als veroorzaker van de koortslip. Het virus is zo aangepast dat het geen koortslip meer kan veroorzaken, maar wel kankercellen kan doden.

Als dit medicijn in een melanoom wordt gespoten, vermenigvuldigt het virus zich in de kankercellen. Zodra een kankercel vol met virussen zit, spat deze uiteen en verspreiden de virussen zich naar de omliggende cellen. In gezonde cellen kan het virus zich niet vermenigvuldigen. Het medicijn valt dus heel selectief de kankercellen aan. Ook is er een eiwit bij het virus ingebouwd dat afweercellen aantrekt.

Hierdoor ontstaat er lokaal een afweerreactie en gaat ook het immuunsysteem de kankercellen aanvallen.

Operatie
Het kan voorkomen dat er locoregionale uitzaaiingen in het lymfekliergebied ontdekt worden die operatief te verwijderen zijn. Bijvoorbeeld bij patiënten die al een volledige lymfeklierdissectie hebben gehad, en bij wie daarna nog een huiduitzaaiing in dat gebied aan het licht komt. Zo'n uitzaaiing kan in sommige gevallen (gemakkelijk) operatief verwijderd worden zonder dat aanvullende behandeling nodig is.

Radiotherapie (bestraling)
Bestraling is geen standaard behandeling bij locoregionale uitzaaiingen. In specifieke gevallen kan de arts echter voorstellen om bestraling te combineren met bijvoorbeeld een operatie. Er is geen duidelijk bewijs dat radiotherapie leidt tot betere behandelresultaten, dus bespreek deze behandeling goed indien uw behandelend arts dit voorstelt. Bestraling gaat namelijk gepaard met bijwerkingen.

 

BEHANDELING GEMETASTASEERD MELANOOM

Een gemetastaseerd melanoom is een melanoom met uitzaaiingen in andere weefsels en/of organen. Het gaat hierbij om uitzaaiingen:

  • voorbij de dichtstbijzijnde lymfeklieren naar de huid en/of

  • voorbij de dichtstbijzijnde lymfeklieren naar lymfeklieren op afstand en/of

  • naar andere organen zoals bijvoorbeeld de lever, de longen, de botten of de hersenen

 

Operabel of inoperabel gemetastaseerd melanoom

De afstandsmetastasen kunnen operabel zijn of inoperabel. In het geval van operabele afstandsmetastasen zal de chirurg de uitzaaiing(en) operatief verwijderen.
Bij inoperabel gemetastaseerd melanoom zitten de uitzaaiingen echter op plaatsen die zeer lastig of niet geopereerd kunnen worden. Het kan ook zijn dat er zoveel uitzaaiingen zijn, dat het operatief verwijderen van één of enkele niet zinvol is. Ook in dat geval wordt soms geopereerd, namelijk als een uitzaaiing veel (pijn)klachten geeft.

Als het niet mogelijk is alle afstandsmetastasen operatief te verwijderen komt u in aanmerking voor systemische therapie, al of niet in combinatie met lokale behandelingen..

Systemische therapiën

Momenteel zijn er twee soorten systemische therapieën voor mensen met gemetastaseerd inoperabel melanoom: doelgerichte therapie (targeted therapy) en immunotherapie.

Systemische medicijnen werken in het hele lichaam en dus niet alleen op de plek waar de tumoren zich bevinden. Om de juiste systemische therapie te bepalen, moet eerst laboratoriumonderzoek worden gedaan. Het laboratorium onderzoekt uw tumormateriaal (bij voorkeur dat van een uitzaaiing) om te kijken of de mutatie BRAF V600 aanwezig is. Ongeveer de helft van alle mensen met een melanoom heeft deze BRAF-genmutatie. Blijkt u de BRAF-genmutatie te hebben, dan kan doelgerichte therapie een behandelmogelijkheid voor u zijn. Is de mutatie BRAF V600 bij u niet aanwezig, dan is de immunotherapie met anti-PD1 een mogelijke behandeloptie.

Testen op de aanwezigheid van andere mutaties, zoals NRAS, c-Kit, GNA11 of GNAQ, kan van belang zijn om te bepalen of er klinische studies zijn waarvoor u in aanmerking komt.

 

Doelgerichte therapie (targeted therapy)

Tumorcellen delen zich op een ongecontroleerde manier, waardoor een tumor blijft groeien. Tal van eigenschappen van de tumorcel spelen hierbij een rol. De medicijnen die bij doelgerichte therapie worden gebruikt, maken gebruik van deze eigenschappen om de celdeling te blokkeren. Hiermee maakt doelgerichte therapie tumorcellen onschadelijk. Er zijn drie soorten doelgerichte therapie:

 

  • BRAF-remmers (dabrafenib, vemurafenib, encorafenib)
    BRAF is een eiwit, waarvan de structuur verandert door de genmutatie. Hierdoor gaat het eiwit de groei van de melanoomcellen stimuleren. De zogenaamde BRAF-remmers blokkeren de vorming van het eiwit, waardoor de groei van het melanoom wordt belemmerd

  • MEK-remmers (cobimetinib, trametinib, binimetinib)
    MEK is een ander eiwit dat betrokken is bij de groei van tumorcellen. De MEK-eiwitten zijn in BRAF gemuteerde tumoren vaak overactief. MEK-remmers remmen de activiteit van het eiwit. Hierdoor wordt de groei van de tumor geremd.

  • Combinatie BRAF-/MEK-remmers (dabrafenib/trametinib,  vemurafenib/cobimetinib, encorafenib/binimetinib)
    Omdat de MEK-eiwitten met name overactief zijn bij tumoren met een BRAF- genmutatie, worden BRAF- en MEK-remmer vaak gecombineerd voorgeschreven.
    De combinatietherapie met BRAF- en MEK-remmers werkt beter dan de monotherapie met BRAF-remmer. De combinatietherapie kan ook ingezet worden in het geval van hersenuitzaaiingen.

 

Doelgerichte therapie wordt in de vorm van tabletten toegediend.

 

Immunotherapie

Ons immuunsysteem beschermt ons lichaam tegen schadelijke indringers, zoals virussen, schimmels, bacteriën en parasieten. Een belangrijke afweercel bij het beschermen van het lichaam is de T-cel. Op de T-cel zit een T-celreceptor.
Deze checkt of er afwijkende cellen in de weefsels zijn. Is dit het geval, dan bindt de T-cel zich aan de afwijkende cel en vernietigt deze. De T-cel speelt een belangrijke rol, omdat het sommige typen kankercellen - waaronder melanoomcellen - als afwijkend kan herkennen en vervolgens kan vernietigen. Kankercellen proberen de vernietigende functie van de T-cel stop te zetten.

 

Immunotherapie is een behandeling die het immuunsysteem versterkt, zodat het kankercellen beter kan doden. Bij de behandeling van melanomen kunnen twee typen immunotherapie ingezet worden:

 

  • Anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab)
    Anti-PD1 is een antilichaam (antistof) dat zich bindt aan de receptor PD-1 op de T-cellen. Kankercellen kunnen PD-L1-eiwitten produceren die zich hechten aan de PD-1-receptor. Als dit gebeurt, wordt de activiteit van de T-cellen uitgeschakeld en kunnen die cellen de kanker niet meer aanvallen. Door zich te hechten aan de receptor, voorkomt anti-PD1 dat PD-L1-eiwitten de T-cellen uitschakelen. Hierdoor versterkt het immuunsysteem, waardoor het beter kankercellen kan vernietigen.

  • Anti-CTLA4 (ipilimumab)
    Ipilimumab is een antilichaam dat samenwerkt met het immuunsysteem om T-cellen actief te houden. Ipilimumab blokkeert een bepaalde schakelaar (CTLA-4) op de buitenkant van de T-cel die de werking van die T-cel remt. We willen juist dat de T-cel geactiveerd wordt om melanoomcellen te vernietigen. Het remmen van CTLA-4 stimuleert dus het afweersysteem. Recente studies hebben aangetoond
    dat behandeling met een anti-PD1 effectiever is dan behandeling met anti-CTLA4 bij patiënten met inoperabel gemetastaseerd melanoom.

  • Combinatie ipilimumab/nivolumab
    Nivolumab en ipilimumab vullen elkaar aan als ze gecombineerd worden.
    Deze combinatietherapie heeft een betere responskans en geeft een hogere overlevingskans dan monotherapie met nivolumab of pembrolizumab, maar geeft wel meer bijwerkingen. Recente studies hebben laten zien dat de combinatietherapie ipilimumab/nivolumab ook effectief kan zijn bij hersenuitzaaiingen.

 

Nivolumab, pembrolizumab en ipilimumab worden altijd per infuus toegediend.

Chemotherapie

Chemotherapie (bijvoorbeeld dacarbazine) is een manier om kankercellen te doden of ervoor te zorgen dat ze zich niet meer kunnen delen. Dat gebeurt met chemische stoffen die cytostatica worden genoemd. Door de komst van de doelgerichte therapie en anti-PD1, wordt chemotherapie niet meer gebruikt als eerstelijnsbehandeling bij inoperabel gemetastaseerd melanoom. De rol van chemotherapie bij de behandeling van inoperabel gemetastaseerd melanoom is dus klein. Chemotherapie kan worden toegepast in de hoop de kankergroei tijdelijk te remmen en de klachten van de uitgezaaide kanker te verminderen (palliatieve zorg).

Radiotherapie (bestraling)

Bij radiotherapie wordt radioactieve straling gebruikt om de kankercellen te beschadigen of te vernietigen. De bestraling gebeurt met een speciaal bestralingstoestel. Dit toestel bestraalt heel gericht de tumor, de uitzaaiing of de lymfeklieren.
Bij het bestralen van de hersenen kan men kiezen voor een algehele schedelbestraling (Whole Brain Radio-Therapy (WBRT)) of een stereotactische bestraling (precisiebestraling - Gamma Knife). Bij dit laatste richt de bestraling zich zo nauwkeurig mogelijk op de uitzaaiing om schade aan het gezonde hersenweefsel rondom de tumor zoveel mogelijk te voorkomen. Deze behandeling wordt overwogen als er weinig hersenuitzaaiingen zijn.
Zowel Gamma Knife als WBRT kunnen gecombineerd worden met doelgerichte therapie en immunotherapie. Radiotherapie wordt vaak toegepast als aanvullende behandeling bij gedeeltelijke operatieve verwijdering. Daarnaast kan het ook worden gebruikt voor het bestrijden van symptomen en verlichten van pijn veroorzaakt door uitzaaiingen in de hersenen of botten.

T-VEC

Dit medicijn is bedoeld voor mensen met  inoperabele uitzaaiingen van het melanoom in de huid, onderhuids of in de lymfklieren (stadium IIIB, IIIC en IVA), maar zonder uitzaaiingen in organen. Voor dit medicijn is het herpes simplex virus gebruikt, bekend als veroorzaker van de koortslip. Het virus is zo aangepast dat het geen koortslip meer kan veroorzaken, maar wel kankercellen kan doden.

Als dit medicijn in een melanoom wordt gespoten, vermenigvuldigt het virus zich in de kankercellen. Zodra een kankercel vol met virussen zit, spat deze uiteen en verspreiden de virussen zich naar de omliggende cellen. In gezonde cellen kan het virus zich niet vermenigvuldigen. Het medicijn valt dus heel selectief de kankercellen aan. Ook is er een eiwit bij het virus ingebouwd dat afweercellen aantrekt.

Hierdoor ontstaat er lokaal een afweerreactie en gaat ook het immuunsysteem de kankercellen aanvallen.

 

Klinische studies

Klinische studies zijn een belangrijke behandeloptie voor patiënten met een inoperabel gemetastaseerd melanoom. Door mee te doen aan een klinische studie kunt u toegang krijgen tot een geneesmiddel dat nog niet is geregistreerd. Dit kan relevant zijn als:

  • u niet in aanmerking komt voor een behandeling met de hierboven beschreven, geregistreerde geneesmiddelen;

  • u deze geregistreerde geneesmiddelen al heeft geprobeerd zonder (voldoende) succes;

  • een veelbelovende (combinatie)therapie wordt onderzocht die in studies betere resultaten laat zien dan de hierboven beschreven, geregistreerde geneesmiddelen.

 

Vraag uw arts of er een studie loopt of op korte termijn start, waarvoor u in aanmerking komt. U kunt ook zelf kijken welke studies er plaatsvinden:

 

 

Stichting Melanoom

Postbus 9199
1180 MD AMSTELVEEN

 

STICHTING MELANOOM 2020